Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Coördinatorennetwerk PO

Het lidmaatschap geeft recht op ondersteuning door het netwerk en toegang tot alle documenten op de website door middel van een inlogcode. Het lidmaatschap, wordt jaarlijks automatisch verlengd en kan vóór 1 december schriftelijk worden opgezegd.

Gegevens Organisatie

Naam samenwerkingsverband*

Nummer Samenwerkingsverband

Geslacht

Dhr.

Mw.

Contactpersoon*

Functie

Adres*

Postcode*

Organisatienaam*

Telefoonnummer*

Woonplaats*

Website organisatie*

Website volledig uitschrijven, voorbeeld: http://www.netwerkpo.nl

Kies uw betaalwijze

Betaalwijze*

Factuur (toegang pas na betaling factuur)

Automatische incasso (direct toegang)

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan het Coördinatoren netwerk PO. Zij is bereid tot betaling, via automatische incasso, van de kosten van het lidmaatschap en gaat akkoord met afschrijving van bovengenoemde bedragen.

Rekeningnummer*

Tenaamstelling bank*

Aanmaken gebruikersnaam en wachtwoord

Gebruikersnaam*

E-mail*

Wachtwoord*

Herhaal wachtwoord*

Naar de volgende stap >

LIDMAATSCHAP